1
ruenfrdeitkoes

 

Veterinary Dermatology Volume 23, Issue 2, pages 86–e21, April 2012
Перевод с англ.Васильев АВ

Лечение демодекоза у собак: 2011г Практическое руководство.

Введение

В медицине человека термин доказательная медицина не только является академическим жаргоном, но и распостраняется на врачебную практику. Коллаборация Кохран снабжает обзорами и руководствами для лечения многих распостраненных заболеваний и это доступно и бесплатно везде в мире, где есть доступ в Интернет. В ветеринарной дерматологии, первый обзор, основанный на доказательствах, был опубликован в 2003 г на тему лечения атопического дерматита собак.

После этого был обзор Кохран-типа с публикацией практических рекомендаций по лечению атопического дерматита собак в 2010 г. Эти руководства переведены на различные языки и находятся в открытом доступе. Другие разделы ветеринарной дерматологии, такие как грибковые инфекции, лейшманиоз или отиты, вызванные Pseudomonas, также являются субьектами обзоров, основанных на доказательствах.     
Демодекоз является частым заболеванием кожи у собак. Несмотря на ряд исследований, оценивающих патогенез и терапевтические методы лечения, лечение демодекоза собак пока является предметом дискуссий на многих конференциях и курсах повышения квалификации. В октябре 2010 г международная группа специалистов была собрана, для того, чтобы установить, основанные на доказательствах, текущие практические рекомендации для лечения демодекоза собак. Эта группа включала специалистов, длительно занимающихся демодекозом собак, что документировано многочисленными публикациями в этой области, а именно (в алфавитном порядке) Эммануэль Бенсиньор (Франция), Луис Феррер (Испания), Биргит Холм (Швеция), Стефан Лемари (США), Ральф Мюллер (Германия), Манон Парадиз (Канада) и Майкл Шипстоун (Австралия). Целью этого коллектива было- выработать лучшее практическое руководство по лечению демодекоза собак на основании опубликованных доказательств эффективности. Эти рекомендации поддерживаются Американским Колледжем ветеринарной дерматологии, Азиатским Колледжем ветеринарной дерматологии, Азиатским Обществом ветеринарной дерматологии, Канадским Обществом ветеринарной дерматологии, Отделением дерматологии Австралийского Колледжа ветеринарных наук и Европейским Обществом ветеринарной дерматологии.

Общие пояснения
В пределах этой статьи, рекомендации для специфического лечения были сделаны на основании категорий доказательств (СОЕ), описанных в таблице 1 и на доказательствах наивысшей степени достоверности, доступных на момент написания статьи. Эти категории были модифицированы из литературы для человека и последнего обзора доказательств способов лечения атопического дерматита собак. В общем, рекомендации с более низкими римскими цифрами должны рассматриваться как имеющие более высокую оценку, чем рекомендации с более высокими римскими цифрами.
Таблица 1 Различные категории доказательств (СОЕ)
СОЕ I Прямо основанные на мета-анализе или систематических обзорах
СОЕ II Прямо основанные на нескольких исследованиях или серий случаев
СОЕ III Прямо основанные на, по меньшей мере, одном исследовании или сообщениях о нескольких случаях
СОЕ IV Прямо основанные на сообщении об одном случае
СОЕ V Прямо основанные на мнении или докладах группы экспертов
СОЕ VI Прямо основанные на лабораторных исследованиях

Для большинства рекомендаций в этой статье доказательства были получены из результатов недавнего систематического обзора (СОЕ I) или клинических исследований (COEII). Имеется мало опубликованных рандоминизированных контролируемых исследований, оценивающих терапевтические методы лечения демодекоза собак. По информации авторов, не имеется ни одного плацебоконтролируемого клинического исследования и уровень спонтанной ремиссии у собак с генерализованным демодекозом остается неизвестным. Использование рекомендуемых методов лечения не всегда будет приводить к полной клинической и микроскопической ремиссии или даже к результату, приемлемому для владельца. Таким же образом, недостаточные доказательства не дают основание полагать, что специфический препарат не будет эффективным, это может означать лишь что не имеется опубликованных исследований, документирующих эффективность или недостаток их.
Рекомендации для специфического лечения не рассматриваются в зависимости от того, доступен ли препарат в конкретной стране и лицензирован ли он для использования у собак для лечения демодекоза собак. До начала практического применения рекомендаций ветеринар должен выяснить легальность использования различных ветеринарных фармацевтических препаратов, а также протоколы лечения демодекоза в его стране.

Патогенез заболевания
Клещи Demodex рассматриваются как нормальная часть микрофауны кожи собак и переносятся от суки к щенкам в течение первых дней жизни. Щенки, находившиеся в изоляции после операции «кесарево сечение», не имели клещей Demodex. Предполагается, что иммуносупрессия или дефект иммунной системы кожи позволяет клещам чрезмерно размножаться в волосяных фолликулах, вызывая клинические симптомы. Кроме наиболее часто обнаруживаемого клеща Demodex (D.canis), сообщается о двух других морфологически различных типах. Один из них, Demodexinjai, имеющий удлиненное тело, часто ассоциируется с жирной /маслянистой кожей и шерстью. Другой клещ имеет укороченное тело и сообщается о его ассоциации с D.canis. Однако, недавно представлены доказательства, что все три различные формы являются D.canis. Окончательное выявление этого требует генетического/молекулярного тестирования. Опубликованные данные показывают схожую эффективность сообщенных методов лечения независимо от типа Demodex (СОЕ I).

         У молодых животных эндопаразитизм, неполноценное питание и истощение могут привести к состоянию иммуносупрессии, которое благоприятствует избыточному размножению клещей и развитию заболевания кожи. У взрослых животных химиотерапия, онкологические заболевания, гипотиреоидизм или гиперадренокортицизм, для примера, могут существенно подавлять иммунную систему, способствуя избыточному размножению клещей. Однако исследований, доказывающих причинные отношения между этими факторами и демодекозом, недостаточно. У многих иммунодепрессивных собак никогда не развивается демодекоз и во многих случаях причина заболевания не выявляется. Во многих публикациях формы заболевания с возникновением в ювенильном возрасте и взрослом возрасте различаются. Однако эта дифференциация может быть затруднена в конкретном случае. Более важно идентифицировать и корректировать предрасполагающие факторы (такие как эндопаразитизм или лежащие в основе демодекоза заболевания) независимо от возраста, чтобы добиться наилучших результатов (СОЕ IV).

        Демодекоз у собак дифференцируется на локализованную и генерализованную формы. Локализованный демодекоз имеет хороший прогноз, с наблюдающимся в подавляющем большинстве случаев, спонтанным выздоровлением без акарицидных препаратов ( COEV ). Могут быть рекомендованы местные антисептики для профилактики или лечения вторичной бактериальной инфекции кожи (COEV). Генерализованный демодекоз может быть тяжелым и угрожающим жизни заболеванием. Количество собак , спонтанно выздоравливающих от генерализованной формы демодекоза в настоящее время неизвестно, хотя доказательства спонтанной ремиссии в ряде случаев были недавно представлены. Подвергаются дебатам определения локализованный и генерализованный демодекоз. В опубликованных сообщениях размер поражений при локализованном демодекозе варьирует от 4 поражений до 50% поверхности тела. Авторы статьи рассматривают демодекоз локализованным, если имеются не более 4 поражений с диаметром не более 2,5 см (СОЕ V).

Клинические симптомы

   Слабо выраженная эритема, комедоны и чешуйки могут быть единственными поражениями при легком течении заболевания. Может развиваться очаговая или диффузная алопеция. Множественные сливающиеся очаги алопеции и фолликулярные папулы характеризуют демодекоз умеренной выраженности. Могут присутствовать фолликулярные слепки (чешуйки, прилипшие к стержням волос). В тяжелой форме заболевания наблюдаются фолликулярные пустулы и, в более тяжелой форме, фурункулез с чешуйками, корками , экссудацией и фокальными язвами и свищами. Иногда могут присутствовать узелки. Кожные поражения часто начинаются на морде и передних лапах и могут прогрессировать, захватывая другие части тела. Билатеральный церуминозный отит иногда наблюдается при демодекозе. Генерализованный демодекоз может быть ассоциирован с лимфаденопатией, летаргией и лихорадкой. Вторичная бактериальная инфекция кожи почти всегда присутствовует при генерализованном демодекозе. Демодекоз пальцев лап может быть ассоциирован с выраженным отеком между пальцев и, особенно у более крупных собак, может сопровождаться выраженной болезненностью.

Диагностика демодекоза

Глубокие кожные соскобы

В настоящее время глубокие кожные соскобы являются диагностическим тестом выбора в случае подозрения на демодекоз. Для сбора образцов могут использоваться кюретки, шпатели, острые и тупые лезвия скальпелей. Размещение капли минерального масла на инструменте для сбора и/или прямо на участок кожи может быть полезно, поскольку дебрис лучше прилипает к инструменту. Множественные соскобы (приблизительно 1 см²) поврежденной кожи выполняются в направлении роста шерсти, кожа должна быть сдавлена во время соскоба или между соскобами, чтобы выдавить клещей из глубоких фолликулов на поверхность. Сдавливание кожи вызывает увеличение количества клещей, найденных при выполнении соскобов (COEIII). Наибольшее количество клещей можно найти в первичных поражения, таких как фолликулярные папулы и пустулы. Зон изьязвления кожи следует избегать, поскольку в таких зонах количество клещей может быть низким. Кожа соскабливается до появления капиллярного кровотечения, которое показывает, что соскоб выполнен на достаточную глубину. У собак с длинной или средней длины шерстью, осторожное подстригание зоны соскабливания будет минимизировать потерю собранного материала на окружающие волосы. Дебрис затем переносится на на предметное стекло, смешивается с минеральным или парафиновым маслом, закрывается покровным стеклом и исследуется под микроскопом на малом увеличении (линзы ×4 и × 10).
Хотя клещи Demodex являются частью нормальной микрофауны, в норме редко находится хотя бы один клещ, даже при многочисленных кожных соскобах. Если клещ найден, это должно усилить подозрение на демодекоз и должны быть выполнены дополнительные кожные соскобы. Находка более чем одного клеща означает высокую вероятность клинического демодекоза (COEV). Различные стадии жизненного цикла клеща (яйца, личинки, нимфы и взрослые особи) и их количество должны быть зафиксированы и оцениваться при каждом обследовании в тех же местах кожи, а также использоваться для оценки результатов лечения. Клещи более легко находятся, если конденсор опущен и освещение уменьшено, поскольку это увеличивает контраст в поле микроскопирования.

Трихограммы

Трихограммы рассматриваются как альтернатива глубоким кожным соскобам и особенно полезны в зонах, в которых трудно выполнить соскоб, таких как периокулярные и межпальцевые зоны. Волосы из очага поражения выдергиваются пинцетом в направлении роста волос и размещаются в капле минерального или парафинового масла на предметном стекле (рис 1). Использование покровного стекла позволяет более тщательно и быстро осмотреть образец. Чтобы увеличить вероятность положительного результата, необходимо получить большое количество волос (50-100). При условии правильного выполнения, трихограмма имеет высокую диагностическую ценность. Однако негативные трихограммы должны следовать за глубокими соскобами кожи до исключения демодекоза (COEIII).

Рис 1 Фотография трихограммы с клещом Demodex и яйцами (стрелки) в минеральном масле (× 100).

Биопсия кожи
В редких случаях кожные соскобы и трихограммы могут быть негативными и может потребоваться биопсия для выявления клещей Demodex в волосяных фолликулах или гранулемах при фурункулезе. Это может быть более вероятно в определенных зонах тела, таких как лапы, и у определенных пород собак, таких как шарпей.

Другие методы выявления клещей

Прямое исследование экссудата из пустул или свищевых ходов может выявлять клещей у некоторых собак. Образцы могут собираться выдавливанием экссудата на предметное стекло и визуализацией с добавлением минерального или парафинового масла с использованием покровного стекла. В некоторых случаях при наличии большого количества клещей их можно обнаружить с помощью ацетатной пленки. Если больные собаки имеют лимфаденопатию, иногда можно найти клещей при аспирационной биопсии лимфоузлов. Эти методы не могут использоваться для исключения наличия инфестации.

Идентификация бактериальной инфекции (с использованием клинических симптомов, цитологического исследования кожи и посевов на среды)

Часто генерализованный демодекоз ассоциирован с вторичной бактериальной инфекцией кожи. В тяжелых случаях возможен фурункулез и бактериальная септицемия. Когда присутствуют клинические симптомы возможной бактериальной инфекции (напр. папулы, пустулы ), должны быть получены мазки-отпечатки, затем они окрашиваются и оцениваются на наличие увеличенного количества и /или внутриклеточной локализации бактерий. Наиболее часто встречается Staphylococcuspseudintermedius, но у некоторых, особенно у собак с фурункулезом, могут преобладать грамнегативные палочки, такие как Escherichiacoli или Pseudomonasaeruginosa.

Лечение демодекоза собак

Лечение генерализованного демодекоза должно быть комплексным. В дополнение к эффективной акарицидной терапии необходимо лечение сопутствующей бактериальной инфекции кожи, эндопаразитизма и лежащего в основе системного заболевания, для того чтобы максимизировать вероятность успешного лечения (COEV).
                                                                                         
Лечение вторичной бактериальной инфекции кожи

Для оценки собак с демодекозом необходимо цитологическое исследование (см. идентификацию бактериальной инфекции выше). Когда инфекция присутствует, ее необходимо лечить, основываясь на стандарте лечения в каждой стране. Детализация этих методов лечения находится за пределами этого руководства. В идеале должна быть выполнено получение бактериальной культуры, для того чтобы подобрать антибиотик. Получение культуры и определение чувствительности является идеалом у собак с бактериями палочковидной формы , выявленными на цитологическом исследовании, а также в случаях с очевидной бактериальной резистентностью или при очень тяжелых, потенциально угрожающих жизни, инфекциях (COEV). Если получение культуры невозможно, цитологическое выявление типа бактерий (палочки или кокки ) необходимо до назначение эмпирической антибактериальной терапии, поскольку многие антибиотики, эмпирически пригодные для лечения грампозитивных кокковых инфекций неэффективны при наличии грамотрицательных палочек.

Для всех собак с генерализованным демодекозом и вторичной бактериальной инфекцией кожи рекомендуется соответствующая оральная антибиотикотерапия и одновременная местная антимикробная терапия (COEV). Дополнительно к антимикробному эффекту, местное лечение способствует улучшению самочувствия собаки за счет удаления корок и дебриса, который может содержать клещей, экссудат и медиаторы воспаления. Для собак с демодекозом наиболее часто рекомендуются шампуни с 2-3% раствором бензоил пероксида или 3-4% раствором хлоргексидина. Они имеют пролонгированную антибактериальную активность на коже. Бензоил пероксид имеет обезжиривающий эффект, и, вследствие этого, может высушивать кожу, а также может раздражать ее, поэтому благоразумно использовать увлажнители, чтобы предотвратить высушивание кожи. Частота местного лечения зависит от собаки, владельца и одновременного акарицидного лечения, но наиболее часто рекомендуется купание 1 раз в неделю (COEV ). Антимикробная терапия должна продолжаться в течение 1-2 недели после устранения бактериальной инфекции кожи по клиническим и микроскопическим признакам.

Амитраза

Амитраза в форме раствора для местного применения применяется для лечения демодекоза собак во многих странах в течение десятилетий. Во многих исследованиях продемонстрирована ее высокая эффективность при лечении демодекоза (COEI) . Рекомендованная концентрация варьирует от 0,025 до 0,06 %, с частотой применения 1 раз в неделю или 1 раз в 2 недели. Клиническая эффективность увеличивается с увеличением концентрации и укорочением интервалом между обработками (COEII).   Интенсивные протоколы лечения с ежедневной чередующейся обработкой половины тела   в концентрации 0,125 % или еженедельная обработка с концентрацией амитразы 1,25% применяются у собак, не реагирующих на традиционное лечение. При последней схеме лечения собаки лечились с атипамезолом ( 0,1 мг/кг внутримышечно )                1 раз в день в течение 3 дней, для того чтобы минимизировать системные побочные эффекты. Эти интенсивные протоколы должны быть зарезервированы для собак, недостаточно реагирующих на стандартное лечение.

При использовании раствора амитразы необходимо остричь шерсть у собак с длинной или средней длины шерстью (COEV). Это необходимо повторять при необходимости во время курса лечения. Раствор должен наноситься осторожно губкой и смачивать кожу, затем необходимо высушивание на воздухе без ополаскивания. Кожа собак не должна увлажняться между обработками, чтобы избежать смывания амитразы. Лечение демодекоза лап раствором амитразы может быть проблематичным во влажной среде, поскольку трудно удерживать амитразу на коже лап в этих обстоятельствах. Может быть необходимым ежедневное лечение лап или использование других способов лечения (COEV). Побочными эффектами амитразы, отмеченными в различных исследованиях, были депрессия, сонливость, атаксия, полифагия, полидипсия, рвота и диарея. Амитраза может вызывать головные боли и астму у владельцев, поэтому часто рекомендуется, чтобы обработка собак проходила в хорошо вентилируемом помещении.
На основании опубликованных исследований представляется, что обработки амитразой менее эффективны у собак с возникновением демодекоза во взрослом возрасте. Рекомендуется лечение 1 раз в неделю (COEI ).Поскольку рекомендуемые концентрации и интервалы лечения варьируют в разных странах, ветеринарам необходимо выбирать протокол лечения, основываясь на рекомендациях регулирующих ведомств страны.

Недавно в нескольких странах началось использование формы спот -он с 15% раствором амитразы и 15% раствором метафлумизона с использованием 1 раз в месяц при демодекозе собак. Пилотные исследования показали обещающие результаты при назначении 1 раз в месяц или каждые 2 недели. Однако cообщалось о побочных реакциях, схожих с симптомами листовидной пузырчатки, после использования формы спот он и некоторым собакам после этого требовалась длительная иммуносупрессивная терапия для лечения этого заболевания, даже после того как использование формы спот он было прекращено. Производство этой спот- он формы прекращено в Северной Америке во время написания этой статьи, но очевидно, она пока продается в других регионах мира. В связи с описанными случаями побочной реакции, схожей с симптомами листовидной пузырчатки, эта спот -он форма не должна рутинно использоваться для лечения демодекоза собак, но должна быть зарезервирована для случаев с отсутствием реакции на стандартное лечение.

Макроциклические лактоны

Мильбецима оксим

Мильбецима оксим лицензирован для лечения демодекоза собак в некоторых странах в дозе 0,5- 2 мг/кг 1 раз в день орально. В исследованиях, проведенных в США и Австралии, явно более эффективное лечение было при более высокой дозе 1-2 мг/кг в сравнении с дозой 0,5 -1 мг/кг. Это противоречит исследованию, проведенному в Швеции, где хорошие результаты были получены при использовании низких доз препарата, возможно вследствие того что у большинства собак в этом исследовании демодекоз был диагностирован на ранней стадии, кроме того, собаки ранее не лечились другими акарицидами. И наоборот, другие исследования были проведены в специализированных клиниках с потенциально более хроническими и более серьезно пораженными пациентами. Альтернативно, различные генетические особенности собак или различная чувствительность клещей к мильбецим оксиму может оказывать влияние на результаты. Эффективные результаты лечения мильбецим оксимом были выявлены при гораздо более низких дозах у собак с началом демодекоза во взрослом возрасте (COEI). Мильбецима оксим назначался собакам породы колли в дозе 2,5 мг/кг 1 раз в день в течение 10 дней без каких либо побочных эффектов и представляется что этот препарат имеет высокие допустимые пределы безопасности. Однако собаки , гомозиготные по мутации ABCB1-∆1 (MDR-1) демонстрируют атаксию при применении мильбецим оксима в дозе приблизительно 1.5 мг/кг в день, но переносят препарат в дозе 0,6 мг/кг/день.

В настоящее время мильбецим оксим рекомендуется для лечения генерализованного демодекоза собак в дозе 1-2 мг/кг перорально 1 раз в день. Более низкая эффективность лечения наблюдается у собак с началом заболевания во взрослом возрасте (COEI). У пастушьих пород собак желательно оценивать генотип на наличие мутации ABCB1-∆1 (MDR-1)   и использовать более низкие дозы или увеличивать дозы постепенно у собак, гомозиготных на   ABCB1-∆1 (MDR-1) мутацию (COEV).

Ивермектин

Ивермектин не лицензирован для использования при демодекозе собак. Он использовался в форме еженедельных иньекций с вариабельными и нестабильными результатами. Таким образом, еженедельные иньекции препарата не могут быть рекомендованы в настоящее время для лечения генерализованного демодекоза собак (COEIII ). Однако имеется ряд исследований, оценивающих ежедневное оральное назначение ивермектина в дозе 0,3-0,6 мг/кг со схожими успешными результатами лечения. На основании доказательств сделан вывод: оральное назначение ивермектина в дозе 0.3-0,6 мг/кг 1 раз в день рекомендуется в качестве терапии генерализованного демодекоза собак (COEI). Ивермектин может вызывать серьезные неврологические побочные эффекты, такие как летаргия, тремор, мидриаз и смерть у чувствительных собак (COE I). Очень редко может встречаться слепота. Наиболее часто поражаются колли и другие собаки пастушьих пород, но другие породы также могут страдать. Таким образом, постепенное увеличение дозы от 0,05 мг/кг в первый день до 0,1 мг/кг во второй день, 0,15 мг/кг в третий день, 0,2 мг/кг в четвертый день и 0,3 мг/кг на пятый день рекомендуется у всех собак при лечении ивермектином (COEIII). Когда используются более высокие дозы, рекомендуется дальнейшее увеличение по 0,1 мг/кг/день. Другие Р-гликопротеинингибиторы, такие как кетоконазол или циклоспорин, при одновременном применении увеличивают вероятность побочных эффектов ( COEIII ).

Недавно, ABCB1-∆1 (MDR-1) мутация стала рассматриваться ответственной за острую токсичность у собак породы колли и у собак других пастушьих пород. Тестирование на это дефект возможно. Однако, в недавнем исследовании, оценивающем 28 «нечувствительных» пород собак с неврологическими побочными эффектами при ежедневном приеме ивермектина после 4 дней и до 5 недель лечения, 27 собак не выявили мутацию гена ABCB1-∆1 (MDR-1),                таким образом, могут существовать другие механизмы токсичности. На основании опубликованных исследований, ивермектин в дозе 0,3 -0,6 мг/кг перорально 1 раз в день является эффективной терапией демодекоза собак (COEI),но дозу необходимо постепенно увеличивать (COEIII)  и собаки должны мониторироваться на наличие побочных эффектов. Если такой побочный эффект зафиксирован, лечение   ивермектином должно быть остановлено. В некоторых случаях, может быть показано попытаться назначить более низкие дозы ивермектина; если это дает успех и клинические симптомы токсичности исчезают, терапия может быть продолжена в более низкой дозе. Этот подход не рекомендуется для собак с острой токсичностью в пределах нескольких дней от начала лечения, но часто эффективен у собак, с побочными эффектами, развивающимися после нескольких недель терапии (COEV ). Собаки пород группы риска должны тестироваться на ABCB1-∆1 (MDR-1) мутацию гена (где это возможно) или получать альтернативное лечение.

Моксидектин

Моксидектин применялся в ряде исследований  в дозах 0,2-0,5 мг/кг/день перорально с эффективностью, сравнимой с эффективностью ивермектина. Побочные эффекты схожи с побочными эффектами ивермектина и постепенное повышение дозы, описанное при использовании ивермектина, применялось в двух исследованиях. Однако, побочные эффекты встречаются чаще. В одном исследовании, лечение было прервано вследствие летаргии, рвоты и атаксии у 3 из 22 собак. У одной собаки побочные эффекты наблюдались в дозе 0, 28 мг/кг, а у двух других в дозе 0,4 мг/кг. В другом исследовании, побочные эффекты отмечены у 12 из 35 собак, леченных моксидектином в дозе 0,5 мг/кг каждые 72 часа. Наиболее частыми побочными эффектами были рвота и отсутствие аппетита, но они не были достаточно выражены для того, чтобы прервать лечение.
На основании опубликованных доказательств моксидектин в дозе 0,2-0,5 мг/кг 1 раз в день  перорально может быть рекомендован как эффективная терапия демодекоза собак (СОЕ I); как и при лечении орально ивермектином рекомендуется начальное постепенное увеличение дозы и внимательный мониторинг.
Моксидектин также стал доступным в форме 2,5% спот –он формы (в комбинации с 10% имидаклопридом). Начальные исследования, оценивающие лечение генерализованного демодекоза применением формы спот он 1 раз в месяц были обнадеживающими. Однако, клиническое использование не подтвердило эти результаты, а последующие исследования обнаружили что форма спот он была более эффективна у молодых собак с более легкими формами заболевания и то что еженедельное лечение показало лучшие результаты, чем обработки 1 раз или 2 раза в месяц. На основании этих результатов инструкция к этому препарату была изменена: рекомендуется еженедельное назначение во многих странах, где он применяется для лечения демодекоза. В настоящее время форма спот он, содержащая 2,5% моксидектин и 10% имидаклоприд может быть рекомендована для еженедельного применения у собак с возникновением демодекоза в молодом возрасте и легких формах заболевания (СОЕ II). Если в течение первых недель лечения значительного улучшения не наблюдается может быть показана другая терапия.

Дорамектин

Дорамектин также является макроциклическим лактоном, который по сообщениям эффективен при лечении демодекоза. В одном исследовании он был назначен в дозе 0,6 мг/кг/ пк 1 раз в неделю, во втором исследовании он был назначен в той же дозе перорально 1 раз в неделю. В последнем исследовании две собаки, которые не                     реагировали клинически на лечение, отвечали на 0,6 мг/кг перорально 2 раза в неделю, но у одной из них, золотистого ретривера, появилась атаксия и в последующем она лечилась 2 раза в неделю дозой дорамектина 0,3 мг/кг. Уровень рецидивов был выше у собак с началом заболевания во взрослом возрасте (также как при лечении амитразой и мильбецима оксимом; (СОЕ III). На основании этих двух исследований имеются доказательства, что дорамектин в дозе 0,6 мг/кг перорально или подкожно 1 раз в неделю может быть использован для лечения демодекоза (СОЕ III).

Предположение о том, что более частое назначение увеличивает эффективность лечения без появления неприемлемых побочных эффектов, должно быть проверено дальнейшими, предпочтительно рандомизированными слепыми исследованиями. Влияние дорамектина в дозе 1мг/кг на Ancilostomacaninum и Toxocara canis   было оценено у беременных сук биглей и побочных эффектов не отмечено. Подобным образом собаки породы бигль были подвержены лечению дорамектином в дозе 0,4 мг/кг подкожно при инвазии Spirocercalupi                  с отсутствием побочных эффектов. Однако, дорамектин подкожно в дозе 0,2 и 0,7 мг/кг, соответственно, вызывал выраженные неврологические симптомы у собаки породы колли и двух собак породы белая немецкая овчарка с MDR-1   мутацией приблизительно через 24 часа после однократного назначения; таким образом рекомендуется постепенно увеличивать дозу дорамектина, чтобы выявить собак с побочных эффектом тем же способом, как и в рекомендациях для ивермектина и моксидектина.

Другие методы лечения

Дополнительно к лечению различными медикаментами, представляется благоразумным, на основании опубликованной информации, рекомендовать контроль эндопаразитизма, сбалансированную, высококачественную диету и избегание иммуносупрессивного лечения, если это возможно (СОЕ V).
Имеется ряд других сообщений, оценивающих различные способы лечения, большинство из которых суммировано в опубликованном обзоре. Недавно опубликованное исследование показало, что лечение селамектином в дозе 24-48 мг/кг перорально 1 раз в неделю или 2 раза в месяц имело низкую эффективность при лечении генерализованного демодекоза собак (СОЕ III).

Имеется недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать лечение демодекоза собак воротниками с амитразой, клозантелом, дельтаметрином, витамином Е, гомеопатическими препаратами и препаратами из трав, мурамилдипептидом и фоксимом. Имеются доказательства против использования ивермектина местно или иньекционно раз в неделю, луфенурона, роннеля, орального  применения селамектина и левамизола (СОЕ III).

Продолжительность лечения, мониторинг и прогноз.

Недостаточно полагаться на клиническое выздоровление как конечную точку лечения. У клинически нормальных собак еще можно находить клещей в соскобах. Нормализация на микроскопическом уровне, определяемая как множественные негативные соскобы, в дополнение к исчезновению клинических симптомов, необходима чтобы установить терапевтическое выздоровление. В общем, рекомендуется повторять соскобы из 3-5 наиболее пораженных мест и любых новых поражений 1 раз в месяц, до тех пор пока все 3-5 соскобов будут негативными. Поскольку соскобы делаются из ограниченных участков, что не дает информации о всей поверхности тела, рекомендуется продолжать лечение в течение 1 месяца после второго негативного ежемесячного исследования соскобов. У собак, которые очень медленно реагируют на терапию, продолжительность лечения увеличивается (СОЕ V).

Прогноз при демодекозе собак хороший, с достижением долговременной ремиссии в большинстве случаев. Однако собаки с некурабельным или плохо контролируемым заболеванием, лежащим в основе демодекоза могут не быть вылечены полностью и могут требовать долговременную терапию (напр. ежемесячные обработки раствором амитразы или еженедельное назначение ивермектина). Развития резистентности клеща Demodex к акарицидным препаратом на данный момент, по информации авторов, не установлено. Текущей рекомендацией является избегание применения долговременной глюкокортикоидной терапии у собак с демодекозом в анамнезе (СОЕ V).

На основании опубликованных исследований, частота рецидивов заболевания в первые 1-2 года после прекращения лечения встречается у малого количества собак. В большинстве этих случаев ремиссия достигается повторным применение того же самого курса лечения или терапией другим препаратом. По данным последних исследований период 12 месяцев требуется, для того чтобы контролировать появление рецидивов. Рекомендуется внимательно мониторировать собак, для выявления рецидивов, в течение первых 12 месяцев после окончания курса лечения.

Как собаки с демокозом, возникшим во взрослом возрасте, оцениваются на наличие заболеваний, лежащих в его основе?

Демодекоз с началом заболевания во взрослом возрасте определяется как развитие демодекоза у взрослой собаки с неизвестным  анамнезом. У взрослых животных, иммуносупрессивная терапия и такие заболевания как неоплазия, гипотиреоидизм или гиперадренокортицизм, по сообщениям, ассоциированы с генерализованым демодекозом. Оценка на наличие заболеваний, лежащих в основе демодекоза, может включать, не ограничиваясь ими, следующие тесты: полный общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, биопсию лимфоузлов, рентгенографию грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Гиперадренокортицизм и гипотиреоидизм должны быть по возможности исключены; если не имеется других симптомов, характерных для гормонального заболевания, соотношение креатинина и кортизола в моче может быть использовано для исключения гиперадренокортицизма (СОЕ V).Оценка концентраций тиреоидных гормонов может быть затруднена. Хронический стресс вследствие генерализованного демодекоза и вторичной глубокой бактериальной инфекции может влиять на результаты этих тестов. Концентрации тироксина могут быть сниженными, вследствие эутиреоидного шик синдрома, а соотношение креатинина к кортизолу в моче может быть повышенным. В зависимости от клинической ситуации ветеринар должен рассматривать отсрочку выполнения диагностических тестов на гормональные заболевания до подавления бактериальной инфекции кожи и уменьшения выраженности демодекоза или его ремиссии. Если хозяева собак, не демонстрирующих других симптомов заболевания, отвергают дальнейшие диагностические исследования, необходим тщательный мониторинг собаки до развития симптомов, которые могут указать на скрытое заболевание (СОЕ V). Если симптомы системного заболевания указывают на конкретное заболевание, оно должно быть подтверждено и должно проводиться его лечение, поскольку есть доказательства, что успешное лечение заболевания, лежащего в основе демодекоза, может способствовать ремиссии демодекоза (СОЕ IV).

Пригодны ли для разведения собаки с демодекозом?

Демодекоз у молодых собак наиболее вероятно основывается на одной и более генетических особенностях, что подтверждается выраженной породной предрасположенностью и фактом, что селективное разведение снижает заболеваемость демодекозом в питомниках для собак. Чтобы профилактировать увеличение распостраненности демодекоза собак, рекомендуется не получать потомство от любой собаки с генерализованным демодекозом и кастрировать больных животных. Это особенно важно у сук, эстральный цикл которых может провоцировать рецидив клинического заболевания (СОЕ III), давая дополнительные аргументы в пользу кастрации этих животных.

Почти 30 лет назад, Американская Академия ветеринарной дерматологии рекомендовала: «Американская Академия ветеринарной дерматологии советует ветеринарам принимать на лечение только тех пациентов с генерализованным демодекозом, которые были или будут стерилизованы». Однако определение генерализованного демодекоза субьективно и поэтому эта рекомендация может привести к различным исходам у разных заводчиков и ветеринаров. По сообщениям, размер поражений при локализованном демодекозе варьирует от 4 поражений до 50% поверхности тела. Имеется мало информации об измеренной зоне поражения, которая рассматривается как локализованный демодекоз и непонятно, влияет ли размер собаки на размер поражения, рассматриваемого как локализованное. Также неясно, сопоставима ли зона поражения с папулами, пустулами, экссудацией, корками и язвами с зоной, характеризуюшейся только алопецией и комедонами. Таким образом, авторы считают, что дифференциация только ограниченно помогает врачу. Вдобавок, неясно, будет ли лечение локализованного демодекоза профилактировать развитие генерализованного, или, если собака предрасположена к генерализованному демодекозу, будет ли он развиваться, даже если местное лечение было использовано первоначально на первых локализованных поражениях. Необходимы исследования, чтобы ответить на эти вопросы. Основной причиной для дифференциации этих двух состояний является выявление прогноза и необходимость принятия решения о стерилизации собаки для предотвращения появления потомства.
В настоящее время, по общему мнению коллектива   авторов, принята следующая точка зрения. Поскольку не имеется научного базиса для ясной и постоянной дифференциации между локализованным и генерализованным демодекозом, в идеале все собаки с демодекозом должны быть устранены из разведения. Поскольку это нереалистично выглядит для многих пород, рекомендации для разведения должны быть основаны на необходимости специфического лечения собак с демодекозом. У собаки с клиническими симптомами демодекоза, ограниченными одной или немногими зонами тела и без нарушений общего состояния здоровья приемлемо использование только шампуней и необходимо воздержаться от использования акарицидных препаратов. Однако если заболевание продолжает прогрессировать, так что требуется акарицидное лечение, стерилизация животного для предотвращения появления потомства настоятельно рекомендуется (СОЕ V).

Проблема № 1 Лечение локализованного демодекоза

Клинический случай №1
Шестимесячная самка вестхайленд терьера поступила с 3 маленькими очагами облысения ,размером приблизительно 5 см² (рис 2). Соскобы показали большое количество взрослых клещей Demodex , личинок и яиц.

Рис 2     Фотография туловища шестимесячной самки вестхайленд терьера с локализованным демодекозом. Обратите внимание на фокальную алопецию, эритему, папулы и маленькие язвы и корки.

Клинический случай 1а : зоны алопеции слегка шелушатся с несколькими комедонами.
Клинический случай 1b: папулы, пустулы и корки выделяются в зонах алопеции

Варианты лечения для клинического случая  1а:

    Эта собака должна квалифироваться как страдающая локализованным демодекозом. Таким образом, рекомендуется вначале простое мониторирование собаки для выявления прогрессии в генерализованный демодекоз или спонтанную ремиссию.
    Если владельцы хотят лечить собаку, рекомендуется местное лечение антисептическими шампунями (напр. с бензоил пероксидом или хлоргексидином) 1-2 раза в неделю (СОЕ V). Шампунь с бензоил пероксидом является обезжиривающим и поэтому высушивающим шампунем и может возникнуть необходимость далее использовать увлажнитель для кожи, чтобы предотвратить высушивание, шелушение и зуд кожи.

Лечение при сценарии 1b:

     Эта собака квалифицируется как пока имеющая локализованный демодекоз. Таким образом, возможным вариантом является простое мониторирование собаки для выявления дальнейшей прогрессии в генерализованное заболевание или спонтанной ремиссии. Однако, папулы и корки показывают возможную бактериальную вторичную инфекцию  и показано применение мазков- отпечатков для поиска присутствия бактерий. Идеальным методом является аспирация из неповрежденной пустулы. Должны быть рекомендованы обработки антисептическими шампунями (напр. содержащими бензоила пероксид или хлоргексидин) 1-2 раза в неделю. (СОЕ V).
    Если, в дополнение к присутствию воспалительных клеток, имеется большое количество внутри-и/или внеклеточных бактерий, требуется пероральная антибиотикотерапия. Пероальное назначение антибиотиков, в идеале, должно быть основано на бактериальной культуре и определении чувствительности, особенно если собака ранее лечилась антибиотиками. Альтернативно, антисептические шампуни должны быть использованы 1 раз в день или через день.

Проблема №2 : лечение генерализованного демодекоза

Клинический случай №2

Шестимесячная самка мопса поступила с генерализованным гипотрихозом, шелушением и мультифокальными зонами алопеции и эритемы

Клинический случай 2а: зоны алопеции шелушатся, эритематозные, с несколькими комедонами.
Клинический случай 2b: папулы, пустулы, корки и обильный экссудат бросаются в глаза в зонах алопеции.

Присутствует также экссудативный пододерматит. У собаки повышенная температура тела и летаргия. ( рис 3 и 4)

Рис 3 Фотография морды шестимесячного мопса с демодекозом. Видны выраженная алопеция, эритема, эрозии, язвы и корки.

Рис 4    Фотография препуциальной зоны мопса с рис 3. Присутствуют алопеции, эритема, папулы, пустулы и корки.

Лечение при клиническом случае 2а:

    Цитологическое исследование и получение культуры с кожных поражений должны определить, необходима ли пероральная антибиотикотерапия. Даже без доказательства наличия активной инфекции, местная антибактериальная терапия показана для того, чтобы минимизировать развитие вторичной бактериальной инфекции.

    Показана акарицидная терапия. Топическое назначение моксидектина 1 раз в неделю является подходящим и безопасным способом лечения , что может быть рекомендовано для этой собаки (СОЕ II). Альтернативами являются обработка раствором амитразы 1 раз в неделю или каждые 2 недели, оральное ежедневное назначение мильбецима оксима, ивермектина или моксидектина (первоначально в постепенно увеличивающихся дозах; СОЕ I) или дорамектин 1 раз в неделю (СОЕ III). Лечение должно быть выбрано, основываясь на реальных возможностях в соответствующих странах.

    Ежемесячно должны выполняться соскобы и лечение должно корректироваться, если клинические симптомы и/или количество клещей в кожных соскобах  не изменяются в лучшую сторону после последнего визита. Как только клиническая, и, наиболее важно, микроскопическая ремиссия достигнута, лечение должно, в идеале, продолжаться еще 4-8 недель ( СОЕ V).

    Рекомендуется тщательный мониторинг собаки для контроля рецидива, особенно в течение первых 12 месяцев ремиссии.

    Необходимо избегать длительной кортикостероидной терапии или других иммуносупрессоров, если это возможно (СОЕ V).

Лечение при клиническом случае 2b:

    Ситуация может требовать назначения эмпирической антибиотикотерапии до получения культуры и результатов чувствительности. Цитологическое исследование должно определить, какая разновидность бактерий имеет самое высокое эмпирическое значение. В идеале, должен быть взят аспират из неповрежденной пустулы для получения культуры и определения чувствительности до того как эмпирическая антибиотикотерапия началась и должны быть получены полный общий и биохимический анализы крови. Госпитализация собаки и внутривенное назначение жидкости и антибиотиков может быть рассмотрено, в зависимости от клинического состояния собаки и начальных лабораторных данных. Как только результаты посева станут известны, антибиотикотерапия должна быть скорректирована. Антимикробная терапия должна продолжаться в течение 1-2 недель после клинического и микроскопического устранения бактериальной инфекции (СОЕ V) .

     Топическая антибактериальная терапия показана для устранения бактерий, корок, воспалительных медиаторов с поверхности кожи (СОЕ V). У некоторых тяжело больных собак, может быть необходимым отложить топическую терапию, до тех пор пока системные симптомы заболевания не ослабнут и стресс от обработки перенесется более легко.

    Акарицидная терапия показана. Обработка раствором амитразы, мильбецима оксим в высоких дозах, орально ивермектин или моксидектин (в постепенно повышающихся дозах; СОЕ I) или дорамектин 1 раз в неделю (СОЕ III) могут быть рассмотрены, основываясь на реальной ситуации.

    Первоначально, собака, в идеале, должна оцениваться 1 раз в неделю до устранения летаргии и повышенной температуры. Коррекция лечения должна быть рассмотрена, если ни клинические симптомы, ни количество клещей в соскобах не изменяются после месяца лечения. После этого показаны соскобы 1 раз в месяц. Как только клиническая и микроскопическая ремиссии достигнуты, лечение, в идеале, должно продолжаться еще в течение 4-8 недель (СОЕ V).

    Рекомендуется тщательный мониторинг собаки для контроля рецидивов, особенно в течение первых 12 месяцев ремиссии.

    Необходимо избегать долговременной глюкокортикостероидной терапии или других иммуносупрессоров, если это возможно (СОЕ V).

Приложение: суммированные рекомендации по лечению  демодекоза собак.

Лечение собаки с локализованным и слабо или умеренно выраженным заболеванием

     Используйте топическую терапию шампунями с бензоила пероксидом или хлоргексидином 1 раз в неделю

    Мониторируйте прогрессирование заболевания. Многие собаки будут демонстрировать исчезновение клинических симптомов. Собаки с прогрессированием заболевания должны лечиться как описано ниже.

Лечение собаки с выраженным генерализованным заболеванием

    Выполните цитологическое исследование и (при наличии доказательства присутствия вторичной бактериальной инфекции кожи), в идеале, бактериальную культуру и тест на чувствительность. Соответствующая оральная антибиотикотерапия рекомендуется при наличии воспалительных клеток и присутствия бактерий.

    Используйте топическую антибактериальную терапию шампунями с бензоила пероксидом или хлоргексидином 1-2 раза в неделю.

    Различные способы лечения существуют для устранения клещей и то, какие из них предпочесть, будет зависеть от наличия соответствующих препаратов в стране проживания, финансовых возможностей владельца и клинической ситуации. Однако независимо от специфики лечения собаки должны быть кастрированы, поскольку эти собаки не должны иметь потомства, кроме этого заболевание может рецидивировать у сук под влиянием эстрального цикла.

   1. Может использоваться амитраз 1 раз в неделю или каждые 2 недели в концентрации 0,025-0,06 % может использоваться. Собак с длинной или средней длины шерстью необходимо постричь и кожа собак между обработками амитразой должна оставаться сухой, чтобы избежать смывания препарата. Обработка должна проводиться в хорошо вентилируемом помещении.
    2.Мильбецима оксим может быть назначен орально в дозе 1-2 мг/кг/день.
    3.Моксидектин в форме спот он в комбинации с имидаклопридом может быть использован 1 раз в неделю. Форма спот он имеет значительно большую эффективность у собак с более легкой формой заболевания.
    4.Ивермектин в дозе 0,3-0,6 мг/кг или моксидектин в дозе 0,2 -0,5 мог/кг перорально 1 раз в день являются следующими способами лечения. При назначении обоих препаратов постепенное увеличение с начальной дозы 0,005 мг/кг к финальной дозе в пределах нескольких дней рекомендуется для того, чтобы выявить собак, которые не могут переносить эти препараты. Мониторинг для выявления побочных неврологических эффектов должен проводиться в пределах курса лечения.
    5.Дорамектин 1 раз в неделю в дозе 0,6 мг/кг перорально или подкожно является возможным лечением. Постепенное увеличение   с начальной дозы 0,1 мг/кг до финальной дозы представляется целесообразным, чтобы выявлять собак, которые не могут переносить препарат и будут демонстрировать неврологические побочные эффекты.
    6.Собаки должны оцениваться 1 раз в месяц, а лечение должно продолжаться после получения негативных соскобов кожи
    7.Факторы, предрасполагающие к демодекозу, такие как неполноценное питание, эндопаразиты, эндокринные заболевания, неоплазии и химиотерапия должны быть идентифицированы и корректироваться, чтобы максимизировать эффект лечения.